Consent for the California Healthy Kids Survey
2021-22 School Year
MIDDLE/HIGH SCHOOL
Dear Parent or Guardian,
Your child is being asked to be a part of our school’s California Healthy Kids Survey (CHKS), sponsored by the California Department of Education (CDE). This is a very important survey that will help promote better health and well-being among our youth, improve the school learning environment and combat problems such as drug abuse and violence. Your child does not have to take the survey. If you do not want your child to complete the survey, you must notify your school.
Survey Content. The survey gathers information on developmental supports provided to youth, school connectedness and barriers to learning, school safety, health-related concerns (such as physical activity and nutritional habits) alcohol, tobacco, and other drug use; risk of depression and suicide, and protected class identifiers such as sexual orientation and gender identity.
The results from this survey are compiled into district and county-level CHKS Reports. To view a copy of your district’s report, go to https://calschls.org/reports-data/search-lea-reports/ (outside source) and type in the district name.
It is Voluntary. Students who, with your permission, agree to participate do not have to answer any questions they do not want to answer and may stop taking the survey at any time.
It is Anonymous. No names are recorded or attached to the survey forms or data. The results will be made available for analysis only under strict confidentiality controls.
Administration. The survey will be administered the week of November 15.
Potential Risks. There are no known risks of physical harm to your child. Risks of psychological or social harm are very small. None have been reported in 22 years of survey administration. In rare instances, some discomfort might be experienced from the questions. The school’s counseling services will be available to answer any personal questions that may materialize.
For Further Information. The survey was developed for the CDE by WestEd, a public, non-profit educational institution. If you have any questions about this survey, or about your rights, or if you do not want your child to participate, you may contact:
Tessa Riley, Assistant Principal
760-291-2526
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CHKS Withdrawal Form
By returning this form, I do not give permission for my child to be in the California Healthy Kids Survey.
(Please Print) My child’s name is: Grade:
Teacher’s Name or Class Subject:
Signature: Date:
Consentimiento para la encuesta
California Healthy Kids Survey (CHKS)
Año escolar 2021-22
Secundaria/Preparatoria
Estimado Padre o Tutor:
Le estamos pidiendo a su hijo(a) que participe de la encuesta California Healthy Kids Survey (CHKS) de nuestra escuela patrocinada por el Departamento de Educación de California (CDE). Es una encuesta muy importante que ayudará a promover una mejor calidad de salud y bienestar de nuestros jóvenes, mejorará el ambiente de aprendizaje en la escuela y combatirá problemas como el abuso de drogas y la violencia. Su hijo(a) no tiene obligación de participar en la encuesta. Si no desea que su hijo(a) complete la encuesta, debe notificar a su escuela.
Contenido de la Encuesta. La encuesta reúne información sobre los apoyos de desarrollo proporcionados a los jóvenes; conectividad escolar y barreras al aprendizaje; seguridad escolar; preocupaciones relacionadas con la salud, como la actividad física y los hábitos nutricionales; consumo de alcohol, tabaco y otras drogas; riesgo de depresión y suicidio; y identificadores de clase protegidos como la orientación sexual la identidad de género.Los resultados de esta encuesta se recopilan en reportes de la encuesta CHKS a nivel del distrito y del condado. Para ver una copia del reporte del distrito, diríjase a https://calschls.org/reports-data/search-lea-reports/ ("Outside Source”) y escriba el nombre del distrito.Es Voluntaria. Los estudiantes, con su permiso, aceptan participar no tienen que responder ninguna pregunta que no deseen responder, y pueden dejar de participar en cualquier momento.
Es Anónima. No se registrará ni se relacionará ningún nombre a los formularios (o formas) ni a los datos de la encuesta. Los resultados estarán disponibles para su análisis sólo bajo estrictos controles de confidencialidad.
Administración. La encuesta se administrará la semana de 15 de noviembre.Riesgos Potenciales. No se conocen riesgos de daño físico a su hijo(a). Los riesgos de daños psicológicos o sociales son muy pequeños. Ninguno se ha reportado en los 21 años en que se ha administrado la encuesta. En muy pocas ocasiones, se sintieron algunas molestias por las preguntas. Los servicios de asesoramiento de la escuela estarán disponibles para responder cualquier pregunta personal que pueda surgir.
Para Más Información. Esta encuesta fue desarrollada para la CDE por WestEd, una institución educativa pública sin fines de lucro. Si tiene alguna pregunta sobre esta encuesta, o sobre sus derechos, o si no quiere que su hijo participe, puede contactar:
Tessa Riley, Subdirectora
760-291-2526
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Formulario de Retiro CHKS
Al devolver este formulario, no doy permiso para que mi hijo(a) esté en la encuesta California Healthy Kids Survey.
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(Use letra de molde) Nombre de mi hijo(a): |
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Grado: |
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Nombre de maestro(a) o clase: |
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Firma: |
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